1. VOUS

Votre Pays*
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2. MALADIE

3. TRAITEMENTS CONVENTIONNELS

Résultats obtenus (amélioration ou non du témoignant, résultats mesurés par contrôle médical…), observations

4. SOINS PAR LES EXTRAITS BELJANSKI

Date de début de prise des extraits Beljanski (précisez si prise en continue ou non depuis)

Résultats obtenus, amélioration ou non de l’état du témoignant et résultats du contrôle médical (évolution des marqueurs sanguins et de la maladie mesurée par examens médicaux, précisez lesquels)

Précisez si les traitements conventionnels et les extraits BELJANSKI ont été suivis sur les mêmes périodes

Assistance d’un médecin ou non pour la prise des extraits BELJANSKI

Nom de ce médecin (son nom ne sera pas diffusé)

Situation de votre santé à ce jour

Votre appréciation des extraits BELJANSKI

5. AUTORISATION DE PUBLIER LE TEMOIGNAGE

Merci de préciser votre choix parmi ces possibilités :

J’accepte que mon témoignage soit diffusé dans la revue Témoignages et sur le site Internet www.beljanski.info, avec mon identité complète et mes coordonnées internet et téléphoniques.J’accepte que mon témoignage soit diffusé dans la revue Témoignages et sur le site Internet www.beljanski.info sans mon identité (initiales seulement) mais avec mes coordonnées internet et téléphoniques.J’accepte que mon témoignage soit diffusé dans la revue Témoignages et sur le site Internet www.beljanski.info, sans mon identité (initiales seulement) et avec mes coordonnées Internet seulement.J’accepte que mon témoignage soit diffusé sans mon identité dans la revue Témoignages et sur le site Internet www.beljanski.info et sans mes coordonnées.

6. PHOTO

Vous avez la possibilité pour illustrer votre témoignage de joindre une photo numérique (portrait souriant de bonne qualité)

J’autorise le CIRIS à utiliser mon image sur son site internet www.beljanski.info et/ou dans toute documentation publiée par le CIRIS. Je renonce à mes droits sur cette image.Je n’autorise pas le CIRIS à utiliser mon image sur son site internet www.beljanski.info et/ou dans toute documentation publiée par le CIRIS.

Le CIRIS vous remercie au nom des malades pour votre participation

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